Ligamentoplastie DT4 prélèvement poplité : explications techniques

La réparation sous arthroscopie du ligament croisé antérieur (LCA), appelée ligamentoplastie, est devenue depuis les années 80 une technique très fiable. En effet, les progrès associés de la technique chirurgicale, de l’anesthésie, de la lutte contre la douleur et de la kinésithérapie ont permis d’atteindre des résultats régulièrement très satisfaisants dans un confort de plus en plus optimisé pour le patient. Dans les années 80, l’intervention se faisait avec hospitalisation de plus d’une semaine suivie de rééducation en centre spécialisé. La technique a évolué, Kenneth-Jones, DIDT, DT4 … Nous savons désormais proposer avec l’accord du patient une chirurgie ambulatoire, sans nuit passée en établissement, avec prise en charge par le kiné libéral de proximité.

 

Tout d’abord quelques rappels :

Genou : articulation faisant intervenir 3 os, fémurtibia et patella (rotule), on y distingue 3 compartiments, Image 1, flèches rouges :

1 Fémoro-tibial interne
2 Fémoro-tibial externe (côté péroné)
3 Fémoro-patellaire

Image 1 : Anatomie du genou.

C’est une articulation soumise à de fortes contraintes, nécessitant une forte stabilité grâce aux ligaments et aux ménisques.

Le genou comporte 2 ménisques, interne et externe, pour chaque compartiment fémoro-tibial et essentiellement 4 ligaments, 2 ligaments croisés et 2 ligaments latéraux (voir ci-dessous).

La zone où se situe les ligaments croisés, s’appelle l’échancrure, entre les compartiments fémoro-tibiaux interne et externe, au coeur du genou (Image 2).

Image 2 : Vue sagittale du genou passant par l’échancrure

Ménisque : structure souple qui permet d’augmenter la surface de contact entre fémur et tibia au sein de chaque compartiment fémoro-tibial. Ils sont au nombre de deux, ménisque interne et ménisque externe (images 3 & 4).

Un ménisque est constitué de fibro-cartilage souple, qui se déforme sous les contraintes. Au début de la vie le ménisque est constitué de fibres élastiques qui peuvent se déformer sans se rompre (sauf gros traumatisme sportif ou accident de la voie publique par exemple), mais les années passant, ce tissu élastique devient cassant et peut se déchirer sans aucun traumatisme. Ce ménisque est alors dit “dégénératif”, ces lésions sont appelées “lésions méniscales dégénératives”.

Le ménisque a également un rôle de stabilisation du genou, en relais des solides ligaments.

Image 3 : Vue du genou de face montrant  les ménisques dans leur compartiment
et les ligaments croisés dans l’échancrure.

Image 4 : Vue de dessus des plateaux tibiaux
avec les deux croisés entre les deux ménisques.

Ligament : structure fibreuse résistante unissant 2 pièces osseuses (Image 5). Un ligament est souvent constitué de plusieurs faisceaux. L’atteinte d’un ligament s’appelle une entorse. Une entorse est dite « grave » lorsque le ligament est totalement rompu.

Le genou comporte 2 ligaments latéraux :

  1. Ligament latéral interne ou (ligament collatéral médial)
  2. Ligament latéral externe ou (ligament collatéral latéral)

Et deux ligaments croisés :

  1. Ligament croisé antérieur (LCA)
  2. Ligament croisé postérieur (LCP)

Le ligament le plus souvent rompu et à réparer chirurgicalement est le ligament croisé antérieur.

Image 5 : Face avant du genou, rotule basculée
montrant l’échancrure et les 2 croisés, et les ligaments latéraux.

Comment le ligament croisé se rompt-il ?

Généralement c’est au cours d’un accident de sport que le ligament croisé antérieur se rompt. Les sports les plus à risque sont le football, le ski, le judo par exemple. Mais la rupture du LCA peut également survenir lors d’un accident de la voie publique et même en tombant de sa hauteur, sans traumatisme violent. Habituellement il se produit une entorse en rotation du tibia sous le fémur qui entraîne la rupture du ligament.

Qu’est-ce-que l’instabilité ?

Il s’agit de la sensation que le genou se dérobe, qu’il ne « tient pas », lors des activités sportives ou voire même dans la vie de tous les jours. En effet, lorsque le ligament est rompu il se produit un glissement du tibia sous le fémur appelé « tiroir antérieur«  (Image 6) provoquant un « ressaut », ressenti comme un manque de stabilité, un dérobement.

Image 6 : Rupture du croisé antérieur et tiroir antérieur.

Comment répare-t-on le ligament ?

Le principe général de la réparation du ligament croisé antérieur est décrit depuis les années 80 avec des améliorations notables depuis. Il s’agit pour faire simple de faire passer le ligament de remplacement appelé le greffon à travers un tunnel foré dans le tibia et un tunnel foré dans le fémur et de fixer ce greffon solidement (Image 7). Quelle que soit la technique utilisée ces deux tunnels sont percés de la même façon, cependant la technique de prélèvement du greffon est différente selon le greffon utilisé.

Image 7 : Positionnement du greffon de LCA dans les tunnels.

 

Techniques les plus fréquentes :

1/ Technique de Kenneth-Jones (KJ). Greffon : tendon rotulien avec fragment osseux à chaque extrémité

2/ Technique DIDT. Greffon : 2 tendons ischio-jambiers (demi-tendineux et droit interne) pliés en 2

3/ Technique ligamentoplastie DT4. Greffon : un seul tendon ischio-jambier (demi-tendineux) plié en 4

Il faut savoir que globalement toutes les techniques se valent, toutes ces interventions étant aussi réalisables sous arthroscopie. Le KJ est un peu plus efficace mais récupère moins vite que le DT4 et le DIDT. Les résultats sur la stabilité du genou sont équivalents après plusieurs mois. Esthétiquement, la cicatrice du KJ est plus longue que celle du DIDT. La ligamentoplastie DT4 prélèvement poplité permet de cacher la cicatrice du prélèvement derrière le genou.

 

 La technique ligamentoplastie DT4 Prélèvement Poplité : 

Il s’agit d’une amélioration technique de la ligamentoplastie du croisé antérieur permettant de ne prélever qu’un seul des deux tendons ischio-jambiers par une voie d’abord cachée dans le creux poplité, derrière le genou (Image 8).
Le greffon est plié en 4 puis fixé dans les deux tunnels par un dispositif sophistiqué permettant de tout réaliser en arthroscopie en ne laissant donc visible devant le genou que 3 petites cicatrices de quelques millimètres (Image 9).

Image 8 : Prélèvement poplité du tendon demi-tendineux.

Image 9 : Aspect final, greffon de DT4 en place et fixé par ses deux ancres.

La rééducation est ensuite conduite comme pour une ligamentoplastie DIDT habituelle.

Image 10 : Photos d’un compte-rendu postopératoire typique
après ligamentoplastie DT4 sous arthroscopie, genou gauche.