Hallux valgus et autres pathologies de l’avant-pied

La pathologie de l’avant-pied est très fréquente chez la femme mais peut affecter les hommes aussi. Il s’agit le plus souvent d’une déformation du gros orteil en hallux valgus, et l’ensemble de ses conséquences sur les autres orteils, avec des orteils en griffe ou orteils en marteau dans le cadre d’un avant-pied triangulaire. La douleur et la gêne au chaussage sont localisées sur l’exostose (l’oignon), ou sous la plante, les métatarsalgies, ou sont liées à des cors sur les orteils.

Toutes des déformations peuvent exister isolément ou en association et doivent faire l’objet d’un examen clinique minutieux du pied afin de proposer une solution thérapeutique adaptée à chaque morphologie.

A côté de ces troubles +/- liés à l’hallux valgus, existent des pathologies douloureuses de l’avant-pied, motifs également fréquents de consultation, comme le névrome de Morton, la bunionette  (5ième orteil) ou une fracture de fatigue d’un des multiples os du pied.

Tout d’abord quelques notions anatomiques :

L’avant-pied comprend les métatarsiens et les orteils (Image 1). Chaque orteil est constitué de 3 phalanges sauf le gros orteil qui n’en comprend que deux (comme le pouce, à la main d’ailleurs).

Lors de la marche normale, les orteils vont agripper le sol puis propulser le membre inférieur vers le haut et l’avant. Ce sont les métatarsiens qui subissent les contraintes mécaniques de l’appui (Image 2), plus que les orteils.

Pied grec ou égyptien ? On appelle pied grec, selon la statuaire antique, un pied dont le gros orteil est plus court que le 2ième orteil. Pour le pied égyptien, il s’agit du contraire. Quand les deux sont de la même longueur, il s’agit d’un pied carré.

L’avant-pied est soumis aux forces de traction dues aux puissants muscles de la marche et aux forces réactionnelles de l’appui au sol.

Mécanisme d’apparition de l’hallux valgus :

Plusieurs notions sont à connaître :

  1. Il existe des prédispositions génétiques, familiales
  2. Les raisons d’apparition sont multiples et souvent combinées.
  3. La femme est beaucoup plus souvent concernée que l’homme
  4. Tous les âges sont possibles : de l’adolescence au 4ième âge.
  5. Lorsque l’hallux valgus a démarré, les déformations ne font que s’aggraver
  6. Le seul traitement véritablement efficace est la chirurgie

Un tendon puissant, le tendon du muscle abducteur oblique et transverse du gros orteil, tire sur la 1ère phalange du gros orteil et la déplace en dehors, vers les petits orteils, en valgus. Lorsque la déformation débute, elle s’aggrave inéluctablement. Même si certains moyens thérapeutiques de maintien local du gros orteil sont passagèrement efficaces, comme des orthoplasties à positionner entre les orteils, ce n’est que la chirurgie qui sera durablement efficace en corrigeant les troubles anatomiques.

1/ La première conséquence de cette déviation du gros orteil est l’apparition de la saillie de la tête métatarsienne, appelée exostose, populairement oignon et où est localisée la douleur au début.

2/ La deuxième conséquence est due à la poussée du gros orteil sur les petits orteils et en particulier sur le deuxième qui va se déformer en griffe par manque de place (syndrome du deuxième rayon). A ce stade des douleurs de la plante, sous les têtes métatarsiennes, peuvent apparaître, les métatarsalgies (voir ci-après).

La forme la plus commune de déformation du pied est le pied triangulaire :

Qu’appelle-t-on métatarsalgies ?

Il s’agit des douleurs plantaires, sous le pied, en regard des têtes métatarsiennes, juste avant les orteils.

Ces métatarsalgies peuvent être conséquence de l’apparition de l’hallux valgus. La déformation de l’avant-pied modifiant l’appui au sol, apparaissent des douleurs sous le 2ième métatarsien +/- étendues aux têtes 3 et 4.

Elles peuvent aussi exister de façon isolée par excès de longueur congénitale des métatarsiens, sans hallux valgus associé,  appelées métatarsalgies isolées.

Ces métatarsalgies sont aggravées par les talons hauts qui augmentent les contraintes que subissent les têtes métatarsiennes au fond de la chaussure.

 

Contraintes du pied liées au chaussage :

L’avant-pied est également soumis à  des contraintes liées au type de chaussure utilisée :

1/ Aggravation des forces exercées sur les métatarsiens dues aux talons hauts, par verticalisation du métatarse.

Alors que dans une chaussure basse la répartition des forces d’appui se fait sur une surface large de la plante du pied, le port de talons hauts va concentrer les contraintes de l’appui sur les têtes des métatarsiens.

2/ Forces de compression latérale liée aux chaussures pointues. 

Aggravant les effets des talons hauts, les chaussures pointues vont comprimer le bout du pied et aggraver un hallux valgus débutant. Le deuxième orteil en subit les conséquences en étant à la fois poussé sur le côté par le gros orteil et comprimé par le bout de la chaussure : il ne tardera pas à se mettre en griffe.

Orteils en griffe :

Comment apparaissent les orteils en griffes ?

L’orteil en griffe peut avoir de multiples causes. Ici, il peut être dû :

  1. Au valgus du gros orteil, qui pousse sur le côté et supprime l’espace disponible pour le 2° orteil dans la chaussure. C’est un cas fréquemment rencontré avec un pied de type égyptien, avec gros orteil long. Le deuxième orteil se rétracte en griffe et peut même passer au-dessus du gros orteil.
  2. A des petits orteils trop longs (uniquement le 2ième ou les autres aussi), sur un pied ici de type grec (gros orteil court), avec constitution d’une ou plusieurs griffes selon les cas, par manque de place dans la chaussure.

Que mesure-t-on sur la radiographie spécifique ?

Apres l’examen du pied, une radiographie spécifique de l’avant-pied debout en charge permettra de mesurer les angles et les longueurs nécessaires à la planification opératoire. Sont appréciés l’angle de valgus du gros orteil, les longueurs métatarsiennes et d’autres valeurs permettant le choix des corrections à effectuer.

Quel est le traitement de l’hallux valgus ?

Le traitement dépend de la gravité des déformations et de l’importance de la douleur. Le traitement chirurgical s’il est indiqué, va permettre de corriger les désordres anatomiques en effectuant des coupes osseuses sur le 1er métatarsien, la 1ière phalange du gros orteil et éventuellement les métatarsiens latéraux et les petits orteils.

La chirurgie combine le plus souvent un abord mini-invasif à ciel ouvert de quelques centimètres (ostéotomie en chevron, Scarf, Weil, etc.) et des gestes à travers la peau, percutanés, par des ouvertures millimétriques (appelés DMMO). Sont généralement associés à ces gestes sur le squelette osseux, des gestes de libération percutanée des tendons des orteils afin de corriger les griffes associées.

Le traitement est un traitement adapté à chaque cas, après évaluation des déformations par l’examen minutieux du pied, l’écoute des plaintes du patient et le bilan radiographique en charge. Il est généralement suivi d’une période de convalescence d’un mois environ pendant laquelle la marche sur chaussure à appui talonnier est permise. Ensuite le chaussage habituel est progressivement repris.