Arthroscopie, ménisques et cartilage.

Le genou est une articulation complexe, à la fois mobile et stable, soumise à de fortes contraintes, pouvant subir des blessures liées à la pratique sportive ou à un accident de la voie publique ou au contraire se dégrader lentement par arthrose. Beaucoup de ces situations pathologiques vont pouvoir se traiter par arthroscopie.

Tout d’abord quelques rappels :

Genou : articulation faisant intervenir 3 os, fémurtibia et patella (rotule), on y distingue 3 compartiments  (flèches rouges, image 1) :

1 Fémoro-tibial interne
2 Fémoro-tibial externe (côté péroné)
Fémoro-patellaire

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Image 1 : Anatomie du genou

Le genou comporte 2 ménisques, interne et externe, un pour chaque compartiment fémoro-tibial et 4 ligaments : 2 ligaments croisés et deux ligaments latéraux. Ce sont les ligaments et aussi les ménisques qui assurent la stabilité du genou.

Ménisque : structure souple qui permet d’augmenter la surface de contact entre fémur et tibia au sein de chaque compartiment fémoro-tibial. Ils sont au nombre de deux par genou, ménisque interne et ménisque externe (Images 2-3-4-5).

 
Image 2 : Aspect arthroscopique du ménisque sain et d’une lésion méniscale

Un ménisque est constitué de fibro-cartilage souple, qui se déforme sous les contraintes. Au début de la vie le ménisque est constitué de fibres élastiques qui peuvent se déformer sans se rompre (sauf gros traumatisme sportif ou accident de la voie publique par exemple), mais les années passant, ce tissu élastique devient cassant et peut se déchirer même sans aucun traumatisme. Ce ménisque est alors dit “dégénératif”, ces lésions sont appelées “lésions méniscales dégénératives”.

Les ménisques augmentent la surface de contact entre le fémur et le tibia. A ce sens ils sont aussi protecteurs du cartilage.

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Image 3 : vue de dessus des 2 plateaux tibiaux

Ligament : structure fibreuse résistante unissant 2 pièces osseuses (Images 3-4-5). Un ligament est souvent constitué de plusieurs faisceaux. L’atteinte d’un ligament s’appelle une entorse. Une entorse est dite « grave » lorsque le ligament est totalement rompu.

Le genou comporte 2 ligaments latéraux :

  1. Ligament latéral interne ou (ligament collatéral médial)
  2. Ligament latéral externe ou (ligament collatéral latéral)

Et 2 ligaments croisés :

  1. Ligament croisé antérieur (LCA)
  2. Ligament croisé postérieur (LCP)

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Image 4 : vue de face du genou

Cartilage : structure de toute articulation qui permet à deux pièces osseuses de bouger sans douleur. Toutes les articulations (genoux, hanches, mandibule, orteils, colonne, etc.) sont constituées de cartilage (Image 5).

Image 5 : vue de face du cartilage articulaire du fémur
(avec cartilage tibial apparaissant sous les ménisques)

Arthrose : c’est tout simplement l’usure régulière du cartilage. Elle s’exprime essentiellement (mais pas uniquement) par de la douleur. Toute chirurgie de l’arthrose a donc d’abord pour but de soulager la douleur.

Chondropathie : c’est une atteinte du cartilage souvent due à un traumatisme aigu, parfois des micro-traumatismes répétés. Plus localisée que l’usure arthrosique, visuellement de contours abrupts, véritable ‘trou’ ou ‘cratère’ dans le cartilage, elle est souvent le tout premier évènement de l’arthrose, qui se développera à partir de cette lésion.

Arthroscopie : c’est une intervention chirurgicale permettant l’exploration et le traitement d’une lésion située à l’intérieur d’une articulation, sous contrôle vidéo.  Le genou est l’articulation la plus couramment traitée par technique arthroscopique (Image 2).

Deux mini-orifices (portes d’entrée) réalisés de part et d’autre du tendon rotulien permettent de faire pénétrer par l’un le système optique relié à une caméra et à l’écran vidéo et par l’autre un outil miniaturisé.

 

PATHOLOGIES MENISCALES :

 

Pourquoi la lésion méniscale est-elle douloureuse ?
Que la cause soit brutale, de type accident de sport ou de la voie publique par exemple (lésion aiguë), ou qu’il s’agisse d’une perte de la résistance du ménisque liée à l’âge (lésion dégénérative), il se produit une déchirure du tissu méniscal. Cette déchirure peut ne pas désorganiser le ménisque et être supportée. A l’opposé un fragment peut devenir mobile, pouvant être pris au piège entre fémur et tibia, et être responsable de la douleur (Images 6-7).


Images 6 et 7 : Exemple typique de lésion méniscale mobile, la languette.

Cette douleur méniscale est le signe d’appel dont le patient se plaint le plus fréquemment. Elle peut être très invalidante ou épisodique et supportable. Le patient peut aussi par exemple se plaindre de blocages. Si la gène est minime, aucun traitement ne sera proposé.

Qu’est-ce qu’une anse de seau ?
Il s’agit d’une lésion particulière du ménisque, interne ou externe, coupant en deux le ménisque sur toute sa longueur.  Cependant la lésion restant attachée à ses deux extrémités au ménisque sain, elle se comporte schématiquement comme l’anse d’un seau, pouvant basculer d’un côté à l’autre du compartiment fémoro-tibial (Images 8-9).

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Images 8 et 9 : L’anse de seau est une lésion mobile de grande taille, éventuellement suturable.

Suture méniscale ou résection méniscale ?
Si le patient est handicapé par la lésion, une solution thérapeutique sous arthroscopie sera proposée. Deux options sont possibles :

  1. Si la lésion est franche et unique et qu’elle présente les critères pour être réparable,  elle sera suturée afin de préserver le ménisque et garder toutes ses propriétés protectrices : on réalisera alors une suture méniscale. La suture méniscale est le plus souvent réalisée à l’aide d’un dispositif sophistiqué ne nécessitant pas d’autre incision de la peau. Cependant il est parfois nécessaire de suturer solidement le ménisque en ouvrant le genou sur le côté par un abord supplémentaire de plusieurs centimètres (Images 10-11).

    Images 10 et 11 : Suture d’une lésion verticale longitudinale.
  2. Si la lésion est complexe, de type dégénératif, la lésion sera retirée en laissant le maximum de ménisque en place. En effet, ce fragment de ménisque abîmé, s’il est douloureux et gênant, puisqu’il n’a plus son rôle normal, physiologique, de protection du cartilage, peut être retiré : on réalisera alors une régularisation méniscale, la méniscectomie partielle (Image 12).

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Images 12 : La languette mobile est une lésion qui se retire sous arthroscopie.

Quels délais pour la reprise des activités ?
La suture nécessite de laisser cicatriser le tissu méniscal pendant 4 à 6 semaines, en interdisant les rotations et toute activité sportive. En revanche après méniscectomie partielle, les activités peuvent être reprises à partir de 10 jours après l’intervention.

Comme pour tout sportif blessé ou toute convalescence, que l’on soit jeune ou moins jeune et sportif ou peu actif, il sera nécessaire de respecter des impératifs de progressivité, tant dans la durée des efforts que leur intensité.

 

PATHOLOGIE DU CARTILAGE :

 

Le cartilage est le revêtement des surfaces osseuses en contact au sein de toute articulation (Image 13).

Plusieurs notions sont à connaître :

  1. Le cartilage est une couche de plusieurs millimètres d’épaisseur, intimement accrochée sur l’os en profondeur. Cette zone d’os donnant accroche au cartilage est appelée ‘os sous-chondral’.
  2. Le cartilage ne se répare pratiquement pas et a fortiori ne se régénère pas : toute lésion est quasi définitive.
  3. Le cartilage décollé de l’os ne s’y recolle plus.
  4. Le cartilage n’est pas innervé : une lésion du cartilage n’est pas directement douloureuse.
  5. Il faut différencier l’arthrose qui est une usure régulière, de la lésion aiguë, appelée fracture chondrale, qui emporte un fragment de cartilage. Si la fracture comporte le fragment d’os sous-jacent sur lequel est inséré le cartilage, il s’agit d’une fracture ostéo-chondrale.
  6. Tous les individus ne sont pas égaux face au risque d’usure du cartilage (et donc du risque d’arthrose) : dans certaines familles l’arthrose est fréquente, dans d’autres inexistante.

Seules les lésions aiguës de type fracture chondrale (Image 14) ou ostéo-chondrale vont concerner ce chapitre



Image 13 : Aspect arthroscopique du cartilage normal
(compartiment fémoro-tibial interne) 

 


Image 14 : Aspect arthroscopique d’une fracture du cartilage
avec cartilage décollé et os sous-cartilagineux anormalement visible (chondropathie stade IV).

 Comment apparaissent ces lésions cartilagineuses ? 

C’est généralement lors d’un choc sur le genou, au cours d’un traumatisme sportif ou d’un accident de la voie publique que se crée la lésion cartilagineuse. C’est le même genre de traumatismes que ceux qui occasionnent les lésions du ménisque chez le sujet jeune. Le cartilage peut se fragmenter et se décoller partiellement, avec des clapets restant +/- attachés sur l’os sous-chondral, ou se détacher totalement en un seul fragment mobile qui se déplacera dans le genou, pouvant être responsable de blocages aléatoires.

Nous l’avons vu, le cartilage n’a que très peu de possibilité de cicatrisation spontanée et ne se recolle pas sur l’os sous-chondral. Il va donc falloir intervenir.

 Possibilités de traitement des lésions cartilagineuses :

La méthode généralement la plus adaptée est de remplacer le cartilage abîmé par une greffe de cartilage appelée mosaïc-plasty :

La greffe cartilagineuse en mosaïque ou Mosaïc-plasty :

Elle consiste à prélever des « carottes » ostéo-cartilagineuses (Image 15) dans des zones du genou où le cartilage n’est pas très utile et de les mettre en place dans la lésion, qui, elle, est généralement située dans une zone du genou où le cartilage est nécessaire.  Il s’agit de petits cylindres qui comportent une zone de cartilage (partie blanche sur l’image 15)  intimement accrochée sur son os sous-jacent (partie rouge).

Image 15 : greffon ostéo-cartilagineux
avant sa mise en place dans la lésion.

Un puits est ensuite foré au fond de la lésion et la carotte y est insérée. Plusieurs greffons cylindriques de diamètres différents sont prélevés afin de couvrir le maximum de surface de la lésion. Les interstices se boucheront par un pseudo-cartilage cicatriciel (Image 16).

 

Image 16 : aspect final de la mosaïc-plasty.

De la même façon les zones de prélèvements se combleront par du pseudo-cartilage.

Quels délais pour la reprise des activités ?

Après mosaïc-plasty, une période de 6 semaines sans appui (membre inférieur opéré, marche avec 2 cannes anglaises) doit être respectée afin que la consolidation de la zone greffée se fasse. La mobilisation du genou en flexion – extension sera effectuée par un kiné pendant cette période, puis l’appui sera repris de façon progressive.